परामर्श विवरण प्रपत्र स्वास्थ्य पथ – परामर्शार्थ विवरण / प्रपत्र परामर्शार्थ विवरण / आवेदन प्रपत्र सही राह, सही स्वास्थ्य दिनांक (Date) पंजीकरण संख्या (Reg. No.) – Automatic 1. व्यक्तिगत विवरण रोगी का पूरा नाम * पिता/पति का नाम आयु * लिंग * पुरुष महिला वैवाहिक स्थिति –चुनें– विवाहित अविवाहित व्यवसाय (Occupation) 2. संपर्क विवरण स्थायी पता * पिन कोड * मोबाइल नंबर * ईमेल आईडी 3. स्वास्थ्य संबंधी विवरण एवं रिपोर्ट्स मुख्य समस्या/लक्षण पूर्व चिकित्सा इतिहास / एलर्जी पुरानी रिपोर्ट्स या इमेज अपलोड करें (Upload Reports/Images) क्लिक करके फोटो या रिपोर्ट चुनें 4. आयुर्वेदिक शारीरिक विवरण प्रकृति–चुनें–वातवातपितपित्तकफ अग्नि (पाचन)–चुनें–समविषमतीक्ष्णमंद (अजीर्ण) कोष्ठ–चुनें–क्रूरमृदुमध्यम जीभ (Tongue)–चुनें–साम (Coated)निराम (Clean) घोषणा: मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि इस प्रपत्र में दी गई सभी जानकारियां सत्य हैं। रोगी के हस्ताक्षर परामर्शदाता हस्ताक्षर ऑनलाइन सेव करें प्रिंट / PDF सेव करें
